高額療養費の自己負担限度額・払い戻しの計算（令和8年8月からの年間上限つき）

ひと月に医療機関や薬局の窓口で払った医療費の自己負担が、年齢と所得で決まる限度額を超えたとき、超えた分が加入している医療保険から戻る制度です（厚生労働省）。

保険がきかない費用は対象外です。保険外併用療養費の差額部分（差額ベッド代など）、入院時の食事療養費・生活療養費の自己負担は対象になりません（協会けんぽ）。

3つあります（厚生労働省）。月ごとの限度額が引き上げられました（70歳未満・年収約370万〜約510万円なら、80,100円から85,800円）。多数回該当の額は、据え置かれました。そして、8月から翌年7月までの自己負担の合計に、新しく年間上限ができました。

令和9年8月には、所得区分が4つから12に細かくなり、年収約200万円までの人の多数回該当が44,400円から34,500円に下がります。令和9年8月からの限度額は、条文（令和9年8月1日施行の改正）に定められています。

8月から翌年7月までの12か月に、月ごとに払った自己負担（高額療養費で戻った分を引いた額）の合計が、区分ごとの年間上限（53万円・111万円・168万円など）を超えたとき、超えた分が戻る仕組みです（健康保険法施行令第41条の3、第42条）。月ごとの限度額に届かない月の自己負担も合計に入るので、多数回該当にならない長期の治療に効きます。

協会けんぽは、年間上限の高額療養費の申請は令和9年8月から始まるとしています（申請書は掲載準備中）。最初の年（令和8年8月〜令和9年7月）の分は、令和9年8月以降に申請します。ほかの保険者の手続きは、加入先に確認してください。

その月より前の12か月に、高額療養費が支給された月が3か月以上あると、4か月目から限度額が下がります（健康保険法施行令第42条）。同じ保険者の中で数え、転職や退職で保険者が変わったり、被保険者から被扶養者に変わったりすると、通算されません（協会けんぽ）。国民健康保険は、同じ都道府県内の別の市町村の月数を含めます（国民健康保険法施行令第29条の3）。

70歳以上75歳未満の人が、外来の限度額（個人ごと）で戻った月は、数えません（協会けんぽ）。このツールも、外来特例で戻った月は数えません。

マイナ保険証を使うと、医療機関が限度額の情報を確認でき、窓口で払う額がひと月の限度額までになります。マイナ保険証を使わないときや、使えない医療機関では、事前に申請して「限度額適用認定証」を出します。住民税が非課税の人は、マイナ保険証を使うときも、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です（協会けんぽ）。

令和8年8月以降に交付される限度額適用認定証の有効期限は、令和9年7月31日までです（令和9年8月に区分が見直されるため）。必要なら、令和9年8月以降に改めて申請します（協会けんぽ）。使わずに窓口で全額払った場合は、あとから保険者に申請して、限度額を超えた分を戻してもらいます。

70歳未満の人は、医療機関ごと（医科入院・医科外来・歯科入院・歯科外来は別）の自己負担が月21,000円以上のものだけを合算できます。処方せんで調剤薬局に払った分は、処方せんを出した医療機関の分に足します。70歳以上は、すべての自己負担を合算できます（協会けんぽ）。

同じ健康保険に入っている世帯（被保険者と被扶養者）の分は、同じ月なら足せます（世帯合算）。このツールは1人分なので、世帯合算するときは、21,000円以上の自己負担を足した額を入力してください。

入れません。医療費控除は、払った医療費の合計から、保険金などで補てんされる金額を引いて計算します。国税庁は、補てんされる金額の例に、健康保険などから支給される高額療養費を挙げています（No.1120）。実際に負担した額（窓口で払った額 − 戻った額）で、医療費控除を計算します。

年間上限で戻った分も、戻った年の補てんとして考えます。いくら戻るかは、当サイトの医療費控除の還付金シミュレーションで計算できます。

協会けんぽの加入者は、マイナポータルの「限度額適用認定証関連の情報」か、会社が日本年金機構に出している「被保険者報酬月額算定基礎届・変更届」で、標準報酬月額を確認できます（協会けんぽ）。給与明細の健康保険料の欄から、標準報酬月額の等級が分かることもあります。国民健康保険の人は、旧ただし書き所得（前年の総所得金額等から基礎控除43万円を引いた額）を、世帯の被保険者全員で合計した額で決まります。市区町村の窓口で聞くのが確実です。

年収は目安です。同じ年収でも、給与以外の所得や、扶養家族の有無で、区分が変わることがあります。

健康保険法施行令（令和8年8月施行の改正後、令和9年8月施行の改正後）と、厚生労働省・協会けんぽの表の限度額を、そのまま使います。限度額・年間上限・外来特例・多数回該当の数字を、条文の漢数字から機械で読み取って突き合わせ、独立に書いた計算で、約500通りの1年間の請求の結果が一致することを、テストで確かめています。厚生労働省の例（年収約370万〜約510万円・医療費100万円で約9.3万円、毎月約7.7万円が10か月で約23.7万円の負担減、医療費4,960万円の1か月で573,430円→530,000円）も再現します。

計算していないものは、世帯合算（複数人・複数の医療機関の自動の合算）、食事代・差額ベッド代・先進医療、特定疾病（人工透析など。月1万円、標準報酬月額53万円以上の70歳未満は2万円）、70歳・75歳になる月の半額の特例、高額介護合算療養費、加入先が年の途中で変わる場合です。70歳以上の入院と外来が同じ月にある場合の、外来の年間上限の按分は簡略化しています。年間上限による払い戻しは、年（8月〜翌7月）が終わったあとの申請になります（協会けんぽは令和9年8月から受付）。実際の額は、加入している保険者に確認してください。